赛博体育（2015）五法民三初字第2087号 合同纠纷 一审 民事 昆明市五华区人民法院 2016-05-30
原告漆XX诉某保险公司保险合同纠纷一案，本院于2015年10月9日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人杨X甲、杨X乙，某保险公司的委托代理人吴XX到庭参加了诉讼。本案现已依法审理终结。
原告诉称：2010年4月16日，原告一直在昆明西南木材林产品交易市场从事搬运工作。期间，2013年10月16日在某保险公司处购买了个人人身意外伤害保险金60000元，保单号为AKXXX70C9113B000631M，2014年5月31日原告在昆明西南木材林产品交易市场二幢37号上班时受伤，2014年8月13日某保险公司向原告支付了医疗费及住院生活补助费共计12300元，后来原告多次与某保险公司协商支付该剩下的款项47700元，某保险公司却找各种借口，拒绝支付。某保险公司的行为已经严重违反了我国相关法律法规，原告为维护自身合法权益，赛博体育故诉至法院请求判令：1、某保险公司赔偿原告意外伤害保险费60000元，扣除某保险公司支付的12300元，起诉标的金额为47700元；2、本案诉讼费全部由某保险公司承担。
某保险公司答辩称：1、本案为保险合同纠纷，保险公司是否应当承担责任以及如何承担，应当按保险合同约定，原告所主张的诉讼请求和理由，完全依据侵权责任法的规定计算，均不属于保险合同约定的赔偿范围；2、某保险公司已按保险合同约定给付了原告医疗费10000元及附加意外伤害住院津贴2300元，某保险公司已履行了合同所约定的给付义务。
1、2013年10月15日，昆明西南木材林产品交易市场向某保险公司投保团体人身意外伤害保险，其中主险为团体人身意外伤害保险，保险金额为每人50000元、附加险住院医疗，保险金额为每人10000元、附加险意外住院津贴，保险金额为每人100元每天。被保险人为14人，其中包括本案原告漆XX。保险期限自2013年10月16日零时起至2014年10月16日二十四时止。本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例表给付残疾赔偿金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。
2、原告在昆明西南木材林产品交易市场从事搬运工作。2014年5月31日，原告在昆明西南木材林产品交易市场二幢37号装卸层板时受伤，赛博体育事故发生后，原告被送到昆明市西山区人民医院住院治疗，入院诊断为：1、左内踝骨折；2、左腓骨骨干骨折（下段），共住院23天。
3、某保险公司于2014年8月13日向原告给付了医疗保险金10000元及附加意外伤害住院津贴2300元。
综合原、某保险公司的诉辩观点及结合本案案件事实，本案的争议焦点为：某保险公司是否应承担团体人身意外伤害保险责任
1、昆明法医院司法鉴定中心〔2014〕LC鉴字第2497-2号《司法鉴定意见书》，证明原告因此次受伤，经鉴定构成（九）级伤残的事实，某保险公司应当向原告支付50000元残疾赔偿金；
2、昆明法医院司法鉴定中心〔2014〕LC鉴字第2497-3号《司法鉴定意见书》，证明原告因此次受伤，经鉴定仍需后期治疗费16000元。
团体意外伤害保险条款、中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明该比例表作为保险业的主管机关强制要求以及保险合同中确定的被保险人损伤程度与保险金给付比例的唯一标准。该表所规定等级只有7个级别，原告所称的“伤残”显然不符合给付比例表的规定。
经质证，原告对《团体意外伤害保险条款》的三性没有异议，对中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不予认可，认为某保险公司没有告知过原告。
本院认为，某保险公司对原告提交证据的三性不予认可，原告提交的证据系因侵权行为造身伤害后为证明伤残程度及后期治疗费的鉴定标准，与本案无关，故本院不予采信。原告对某保险公司提交的《团体意外伤害保险条款》没有异议，本院依法予以采信。某保险公司提交的中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会废止，故本院依法不予采信。
另，某保险公司于2015年11月15日向本院提出对原告漆XX自本案所涉意外事故发生之日起第180天的身体情况按中国保监会发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，本院依法委托了昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。经鉴定，昆明法医院出具昆明法医司法鉴定中心〔2015〕LC鉴字第3933号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人漆XX的损伤按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未达伤残。经质证，某保险公司对该鉴定意见书的三性没有异议，原告认为该鉴定依据的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日废止，对该鉴定意见的真实性予以认可，对合法性不予认可，并要求适用新标准重新进行鉴定。本院于2016年1月27日重新委托昆明法医院司法鉴定中心对漆XX自本案所涉意外事故发生之日起第180天的身体情况按中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行残疾等级的评定。经鉴定，昆明法医院出具昆明法医司法鉴定中心〔2016〕LC鉴字第0940号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人漆XX的损伤按《人身保险伤残评定标准及代码》构成10（拾）级伤残。经质证，原告对该鉴定意见书的三性予以认可，某保险公司对该鉴定意见书的真实性予以认可，但认为《人身保险伤残评定标准及代码》于2014年1月1日才开始实施，而某保险公司与投保人签订本案保险单时是2013年10月15日，且保险条款中也明确约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，新的《人身保险伤残评定标准及代码》没有溯及力，应采信第一份鉴定意见书。
针对本案的争议焦点，某保险公司认为投保人昆明西南木材林产品交易市场向某保险公司投保团体人身意外伤害保险时是2013年10月15日，保险条款中已明确约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，新的《人身保险伤残评定标准及代码》于2014年1月17日才开始实施，新的标准没有溯及力，而根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准对原告进行残疾等级评定，原告漆XX并未达伤残，故某保险公司不应承担团体人身意外伤害保险责任。本院认为，某保险公司与投保人签订保险合同的时间是2013年10月15日，虽然保险合同中约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，但该标准已于2013年6月4日被中国保监会废止，该标准自2013年6月4日后便不能再适用，中国保监会于2014年1月17日发布保监发〔2014〕6号通知：自2014年1月17日起，由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定。而原告于2014年5月31日发生意外伤害事故，故其伤残评定及给付标准应依据发生意外伤害时生效的《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定及给付。根据《人身保险伤残评定标准及代码》，原告漆XX的损伤构成10（拾）级伤残，故某保险公司应承担团体人身意外伤害保险责任，向原告给付残疾保险金5000元（团体意外伤害保险保险金额50000元×10%）。关于本案鉴定费的承担问题，原告支付的鉴定费系因某保险公司拒绝赔付造成，故原告支付的鉴定费790元应由某保险公司承担。某保险公司支付的鉴定费790元系因某保险公司为证明其抗辩观点而支出的费用，故该鉴定费应由某保险公司承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决如下：
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费992元，由原告漆XX承担892.8元，某保险公司某保险公司承担99.2元；鉴定费1580元由某保险公司某保险公司承担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
上诉人蔡X与被上诉人郭X、被上诉人高X、被上诉人某水务集团有限公司、被上诉人某水业资产投资管理有限公司、被上诉人某保险公司机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
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